标准离婚协议书格式10篇

标准离婚协议书格式如何拟定?生活中，夫妻会因各种原因离婚，这时就应该要签订离婚协议书了。下面是小编为大家搜集整理的关于标准离婚协议书格式10篇，供大家参考，快来一起看看吧!

标准离婚协议书格式篇1

男方：____________年龄：________民族：________职业：________身份证号码：____________________住址：____________________

女方：____________年龄：________民族：________职业：________身份证号码：____________________住址：____________________

男女双方经商定，达成以下自愿离婚协议：

一、双方自愿离婚

男方____________与女方___________于________年_______月_______日在__________人民政府民政部门登记结婚。现因夫妻感情彻底破裂，双方自愿离婚。

二、离婚后子女抚养问题

1、双方婚生子女________由__________方抚养，_________方每月_________日前向_________方支付子女生活费计________元人民币，直至其_____岁。

2、子女大学毕业之前的教育费、医疗费由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后_____日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任。

3、如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊。

4、非监护方探视子女的具体方式为：____________。

三、夫妻共同财产及分割

1、夫妻共同财产明细(单物或份额价值在___________元以上者)如下：__________________

2、如果一方持有、控制的夫妻共同财产(单物或份额价值在___元以上者)未在上款列明，一经发现，另一方有权分得该财产的_____%。

3、夫妻共同债务如下：_____________________________________

4、夫妻共同财产分割如下

以下财产归女方所有：______________________________________

以下财产归男方所有：______________________________________

其他特别约定：____________________________________________

5、夫妻共同债务承担。

四、本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立，经婚姻登记机关登记即具有法律效力。

五、上述自愿离婚协议书事项，双方保证切实履行。因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等，延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额千分之六的延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的，非监护方有权取得监护权，有权要求另一方支付精神损失赔偿金，精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。

(本自愿离婚协议书一式________份，当事人双方各执_______份，交婚姻登记机关或人民法院存档备案_______份)

男方(签字)：______________________女方(签字)：______________________

_____________年_________月______日_____________年_________月______日

标准离婚协议书格式篇2

男方：__________________

女方：__________________

经商定，达成以下自愿离婚协议：

一、双方自愿离婚

男方与女方于______年______月______日在民政部门登记结婚。现因夫妻感情彻底破裂，双方自愿离婚。

二、离婚后子女抚养问题

(一)双方婚生子女______由______方抚养，______方每月______日前向______方支付子女生活费计______元人民币，直至其______岁。

(二)子女大学毕业之前的教育费、医疗费由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后5日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任。

(三)如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊。

(四)非监护方探视子女的具体方式为：______.

三、夫妻共同财产及分割

(一)夫妻共同财产明细(单物或份额价值在______元以上者)如下：

(二)如果一方持有、控制的寓言夫妻共同财产(单物或份额价值在______元以上者)未在上款列明，一经发现，另一方有权分得该财产的80%。

(三)夫妻共同债务如下：

______________________________________________________。

(四)夫妻共同财产分割如下：

以下财产归女方所有：______________________________________________________。

以下财产归男方所有： ______________________________________________________。

其他特别约定：______________________________________________________。

(五)夫妻共同债务承担：_____________________________________________________。

四、其他

1、本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立，经婚姻登记机关登记即具有法律效力。

2、上述自愿离婚协议书事项，双方保证切实履行。

因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等，延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额______的延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的，非监护方有权取得监护权，有权要求另一方支付精神损失赔偿金，精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。

男方：(签字)__________________

女方：(签字)__________________

日期：______年______月______日

标准离婚协议书格式篇3

男方：，男，汉族，年月日生，住广州，身份证号码：。

女方：，女，汉族，年月日生，住广州，身份证号码：。

男方与女方于20__年月认识，于年月日在__市__民政局登记结婚，婚后于20__年月日生育儿子一名。因协议人双方感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

女儿冼琪由男方抚养，随同男方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方负责。

三、女方放弃探望女儿的探视权。如临时探望，可提前三天与男方协商，达成一致意见后方可探望。

四、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：婚前双方各自的存款归各自所有。

⑵房屋：婚前双方各自名下的房屋归各自所有。

⑶其他财产：婚前婚后双方各自独资购买的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

五、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

六、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金2万元给对方。

七、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：女方：

签名：签名：

年月日年月日

标准离婚协议书格式篇4

甲方(男方)：_________，男，______年____月____日出生，___族，住________市_____________路____________，身份证号：______________________

乙方（女方）：_________，女，______年____月____日出生，___族，住________市_____________路_____________________，身份证号：______________________

甲乙双方于______年____月____日在_______区婚姻登记部门办理结婚登记手续，结婚证号码___________________。婚后于______年____月____日生育一儿子，名___________。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情完全破裂，已无和好可能，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

（1）甲乙双方自愿离婚。

（2）子女抚养、抚养费及探望权：

儿子___________由____方抚养，随同____方生活，抚养费由甲、乙双方分摊，____方每月支付儿子抚养费（包括医疗费、教育费、保险费）_______元（大写：________________），____方应于每月的1日前将儿子的抚养费转账到____方指定的__________银行账户内,账号：_________________________。如果儿子抚养期间产生一次性大额支出的，双方可协商解决；

抚养费支付期间，如果____方不能按时支付的，每天加收万分之五的赔偿金；

（3）抚养费支付到儿子年满18周岁，超过18周岁以后，确定有必要支付抚养费时，甲乙双方协商确定支付数额和支付时间；

（4）离婚后一年内子女户口迁到____方，____方应协助配合办理，如果____方不配合办理，则赔偿____方经济损失________元人民币（大写：________________）；

离婚后，____方未经____方书面同意，不得改变儿子的姓氏，擅自改变的，应及时恢复原来的姓氏，并一次性支付____方赔偿金_________元人民币（大写：________________）；

（5）____方应悉心抚养儿子，不得有虐待、遗弃、家庭暴力等行为；

（6）____方每个月可以在不影响儿子学习、生活的情况下，探望儿子______次，____方在周六上午八点接儿子到____方居住地，于周日下午六点送回____方居住地，但应提前通知____方，____方也可以到学校探望，寒暑假可以与儿子共同生活______天，如____方临时或春节探望，可提前一天与____方协商，达成一致意见后可探望，____方有协助的义务；

甲、乙双方任何一方对儿子身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

（7）夫妻共同财产的处理：

存款：双方共同存款，双方对半平分处理;

房屋：

夫妻购有坐落在________市_____________路____________________住房一套，合同价人民币________万元（大写：___________________________），现值人民币合同价人民币________万元（大写：__________________________）。购房时以____方主贷人贷款________万元（大写：________________________），现剩余贷款本金________万元（大写：______________________）。该房购买时首付________万元（大写：______________________）。现协商该套房产归____方所有，由____方一次性给付____方现金________万元（大写：______________________），此款在本协议签订后第二天付清；

____方有义务自离婚之日起配合____方办理产权变更手续，以及贷款主贷人变更手续，因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由甲乙双方平均承担。相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于____方不予配合____方办理房产转移而给____方带来的不必要的损失，____方必须赔付____方________万元（大写：_____________________）。

其他财产：

（8）甲乙双方共有的家电及家具总折价_____万元（大写：________________），现协议由____方所有，由____方一次性给付____方现金________万元（大写：___________________），此款在本协议签订后第二天付清；

（9）甲乙双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有。

（10）债务的处理：

甲乙双方任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

（11） 离婚后，一方不得干预另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金_________元人民币；

（12）甲乙双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

（13）本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部分保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

（14）如本协议生效后在执行中发生争议的，甲乙双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

甲方（男方）： 乙方（女方）：

_______年____月____日 _______年____月____日

标准离婚协议书格式篇5

男方：__，1970年5月26日出生，汉族，住市北京市···区新村10幢1单元202室。身份证号：………..

女方：__，1969年11月11日出生，汉族，住市北京市···区新村10幢1单元202室。身份证号：………..

双方于1997年10月14日在__区民政局登记结婚，婚后一度夫妻感情尚可，1998年9月2日生一子，名__。后因没有共同语言和性格差异太大，自20__年后，彼此经常发生冲突，并长期分居，夫妻感情完全破裂。现经双方冷静思考，达成离婚协议如下：

一、双方自愿离婚。

二、孩子__随女方生活，男方每月给付抚养费__元至其独立生活止。

男方在不影响孩子生活学习的前提下，可以随时探视孩子，但接回自己家居住必须征得女方的同意。

三、夫妻共同财产：坐落北京市__区蓝桥名苑15幢1单元1202室，130平米的商品房的所有权归男方所有，男方一次性补偿房价460万元人民币给女方。

四、牌号···奥迪牌轿车归男方所有，购车时向“···股份有限公司”所借的26万元债务由男方偿还。

五、双方无其它共同财产和共同债务。

六、离婚后，女方必须配合男方办理好房产过户手续，相关费用由男方承担。

七、本协议的财产分割的约定在离婚成立时生效！

双方签字：

男方： 女方：

20__年 月 日

标准离婚协议书格式篇6

男方：__，汉族，__年_月_日生，住_省_市_办事处_村,身份证号码_______。

女方：__，汉族，__年_月_日生，住_省_源市_村，身份证号码_______。

男方与女方于__年_月_日在_省_市民政局登记结婚，婚后双方感情一直不合，现因夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，经双方协商达成一致意见，自愿订立离婚协议如下：

一、男女双方均自愿解除婚姻关系

二、子女抚养、抚养费及探望权

男女双方婚后于__年_月_日生育一女儿，名__。离婚后，女儿__由女方抚养，随女方生活，由男方按以下方式向女方支付抚养费。(包括衣食住行等基本生活费用、教育费和医疗费等其它所需费用)。

男方从__年_月起，应于每月_日向女方支付孩子抚养费不低于500元/月(随物价上涨双方协商变动)，或将抚养费存入账号为的银行卡内，期间所发生的教育费用及医疗费用，参照实际发生额，由男女双方共同承担，直至孩子年满18周岁。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方每周可以前往女方住所探望孩子1次。具体探望方式为：前往探望/接出探望，每周六或周日可以带孩子出去(周_下午_点前必须将孩子送回)。如男方不按照上述时间将孩子送回，应及时告知女方，否则女方有权拒绝其今后继续探望孩子。

节假日及特殊情况下子女的探望：节假日若男方想探望孩子或带孩子去玩，应提前告知女方，并在约定时间内将孩子送回。

三、夫妻共同财产的处理

夫妻双方无共同财产。

四、债务的处理

双方协商同意，确定在婚姻关系存续期间发生共同债务，由男方承担。双方在婚姻关系存续期间的共同债务包括但不限于农村信用社贷款8万元、女方父母的借款4万元。其中女方父母的借款4万元，男方应在笔款项的银行同期存款利息。

五、协议生效时间的约定本协议一式三份，自婚姻登记机关登记离婚之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方(签章)：

女方(签章)：

日期：_

标准离婚协议书格式篇7

男方： ， 年 月 日出生，住所 ，公民身份号码： .

女方： ， 年 月 日出生，住所 ，公民身份号码： .

男方与女方于 年 月 日登记结婚。现因 自愿解除婚姻关系，经双方协商订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养权、抚养费及探望权

1、双方婚后育有子女共 人。

2、第一个子女姓名： ，性别 ，出生于 年 月 日，今年 岁。

3、第二个子女姓名： ，性别 ，出生于 年 月 日，今年 岁。

4、第二个子女姓名： ，性别 ，出生于 年 月 日，今年 岁。

5、第二个子女姓名： ，性别 ，出生于 年 月 日，今年 岁。

6、第二个子女姓名： ，性别 ，出生于 年 月 日，今年 岁。

7、上述子女都已成年且能独立生活。

三、夫妻共同财产的处理

1、存款：

（1）男方名下存款人民币 元，女方名下存款人民币 元，共计人民币 元（大写： 元）。

（2）男方分得人民币 元（大写： 元）。女方分得人民币 元（大写： 元）。

（3）分配方式： 方于 年 月 日前向对方一次性支付差额人民币 元（大写： 元）。

2、房产：

（1）男女双方名下共有房产共 1处。

（2）夫妻共同所有的位于 的房产所有权（房产证号： ）归 方所有。房产证业主姓名变更手续自离婚后 个月内办理， 方必须协助对方办理变更的一切手续，过户费用由 方负责。

（3） 方应当于 年 月 日前向对方一次性支付房产差价人民币 元（大写： 元）。

3、其他约定： .

四、债务的处理

1、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务。

2、任何一方如对外负有债务的，属于个人债务，应自行承担。

五、附则

1、本协议自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，

2、本协议一式三份，男女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方（签名）： 女方（签名）：

签名日期： 年 月 日 签名日期： 年 月 日

附：对方身份证复印件，须正反两面。

标准离婚协议书格式篇8

男方：________，男，汉族，________生，身份证号码：________________

住址：________________

女方：________，女，汉族，________生，身份证号码：________________

住址：________________

双方于________年________月________日在________市________人民政府的民政部门登记结婚，婚后无子女，因双方性格不和，无法共同生活，自愿离婚，经双方协商一致，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、现有的房产为婚前男方购买、归属男方。

三、房内家具、家电等设施归属男方。

四、婚前双方各自财产归各自所有，男女双方各自私人生活用品归各自所有。

五、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

六、在夫妻关系存续期间，考虑到婚姻存续期间，女方对家庭有较大的付出，男方愿意补偿人民币________万。男方承诺，上述款项在________年________月________日前一定付清。

七、除上述房屋、家具、家电外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的全部份额，并追究其隐匿、转移财产的法律责任，隐匿、转移方无权分割该财产。

八、若男方未在________年________月________日前按时向女方支付前述________万元，则每逾期一日，其应向女方另行支付未履行金额万分之四的违约金，直至________万元全部支付完毕为止。

九、本协议一式________份，自婚姻登记处颁发离婚证之日起生效，男、女双方各执________份，婚姻登记机关存档一份。

十、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向女方所在地人民法院起诉。

男方：________________（签名）女方：________________（签名）

________年________月________日________年________月________日

标准离婚协议书格式篇9

兹双方因故无法继续婚姻生活，经双方同意后立此协议书，以资遵守，其条款如下：

一、双方协议离婚。

二、子女监护、扶养及探视：

(二)男方得依下列方式与子女会面交往：

1、非寒暑假期间：男方得于每月第一个星期六上午九时至女方住处与子女会面交往，并接子女外出，再于第二天晚上九时前送回女方住处。

2、寒、暑假期间：

(1)、寒假期间自学校假期开始后第一日起算至第十日止{共计十天}，子女于该期间内随同男方在男方住处生活。

(2)、暑假期间自学校假期开始后第一日起算至第二十日止{共计二十天}，子女于该期间内随同男方在男方住处生活。

(3)、前两款男方与子女共同居住期间，倘有课业辅导或其他活动者，由男方负责接送。

(5)、男方得利用寒、暑假假期中，属于其和子女共同生活期间，携子女共赴国外旅游，每年一次，女方同意配合办理相关手续。

(6)、每年的农历大年除夕至大年初三，由男、女方轮流与子女共度，第一年由女方开始。倘与男方共度之该年度恰和寒假共同生活之十天重迭，则女方同意顺延并补足该重迭日数。

3、为求确实依上述约定探视子女，保护子女之最佳利益，双方同意必须将其实际住所、工作场所之地址及联络电话告知对方，倘有变动时亦同。

4、除上述约定探视方法外，男方得以电话、书信、传真、电子邮件等方式与子女交往，惟不得影响女方、子女之生活、工作、就学。

三、夫妻财产处理：

(一)男方名下位于深圳市__×路__号之房地归男方所有。银行贷款本金二百五十万元及其利息均由男方负担。男方应于签订本协议书翌日起于一个月内，除去女方对以该房地向银行抵押借款之连带保证责任;逾期者男方应赔偿女方三百万元。为担保前揭债务之履行，男方应签发九一年四月八日到期，面额三百万元之本票交付女方。

(二)女方名下位于__市__路__号×楼之房地归女方所有。

(三)男方同意给付女方一九九八年九月迄二零零一年二月之生活费，每月以二万元计，共计六十万元整，并于签订本协议书时以现金付清。

(四)男方同意自九一年三月起按月与每月十五日前给付女方生活费二万元整，至女方再婚或死亡为止，男方应将款项径汇入女方帐户(帐户资料同前);若一期逾付或不付者，应加计惩罚性利息百分之二十。

(五)男方同意给付女方赡养费二百万元整，其中一百万元于签订本协议书时以现金给付，另一百万元，则由男方签发以二零零一年四月八日为发票日，面额一百万元，付款银行为：深圳发展银行罗湖分行，帐号：__×，票号：____之支票交付女方。为担保前揭债务之履行，应由男方多年至友戴__(__年__月__日生，身份证号：____×，住深圳市__×路__号__楼)在支票上背书。

(六)除本协议书另有约定外，双方互相抛弃其余对对方之夫妻剩余财产分配请求权及其他一切财产上及非财产上之损害赔偿请求权。

四、本协议书于男女双方及证人签章并协同至民政机关办理登记后，始正式生效，此后任何人不得借故打扰他方生活，合立协议书一式五份为据。

立协议书人

男方姓名：

身份证号：

出生日期：

地 址：

女方姓名：

身份证号：

出生日期：

地 址：

二零__年三月八日

标准离婚协议书格式篇10

协议人(男方)： ，身份证号：

协议人(女方)： ，身份证号：

协议人双方于 年 月 日在北京市 区婚姻登记处办理结婚登记手续。双方充分考虑、协商，现就自愿离婚一事达成如下协议：

一、协议人双方一致同意解除婚姻关系。

二、子女抚养问题。

1.双方婚生子/女，年 月 日出生，现年 周岁，由 方直接抚养。

2.抚养费的承担：

(1)抚养费给付标准： 方每月支付抚养费人民币 元，直至孩子年满18周岁止。

(2)抚养费支付方式：在每月底前付清;方应在 银行开立专项账户(账号： ) 方每月25号前，将 元抚养费足额存入;如有特殊情况不能按时给付应及时告知 方，取得 方的谅解。每半年 方应向 方提交、医疗使用状况明细单。

协议人双方尽可能给孩子创造良好的教育医疗环境，涉及择校、课外兴趣、特长班、家教等教育及大病医疗的重大事项花费、支出均应由双方共同商定。

(3)(可选) 方以孩子的名义在 银行设立18周岁以后的教育、医疗及专项基金(以下简称“基金”)，每月足额存入 元，存款日期同上，该款项专款专用，只能为孩子存储的`教育、重大医疗及创业储备之用，为孩子个人财产，除非出现极特殊的情况，协议人双方未经协商达成书面一致意见，双方均无权取用、占用。

3.探望权的保障与行使：

原则性约定： 方享有法定的对孩子的探望权，但在孩子能够独立表达意志时，应充分尊重其本人的意愿，不得强迫。

(1)探望权行使应至少一周一次，原则上应安排在周末;每次时间为六个小时以内，可在孩子住所，也可单独带孩子去公园、博物馆、游乐园等儿童游乐场所或公共场所，或者 方家中;孩子在 方处过夜应事先征得 方同意。

(2) 方及其父母可在每年十一长假、、端午、中秋期间，带走孩子与其共同生活，时间一般在四天以内;方应至少提前15天与 某方商量取得一致意见;

(3)每半年 方可利用孩子寒、暑假，带其外出游玩或旅行一次(旅行时间一般不超过十五天)。方应至少提前30天与 方商量取得一致意见，做好安排;

(4)每年春节孩子轮流与双方家人团聚，自20__年春节开始，首先与 方共度。

(5)在不影响 方及孩子正常生活、学习情况下，方与孩子通过电话或者网络通讯工具交流不应受限制。

4.离婚之后双方均有义务本着有利孩子健康成长为原则，互相维护对方在孩子心目中的形象，有问题应互谅互让、尽可能在私下沟通解决，争取将成年人感情恩怨所带来的对孩子成长过程中的不利影响降到最小。

三、夫妻共同财产的分割：

1.坐落在上海 区 路 号 小区的楼房一套(要与房产证上的名称保持一致)，房产证号：海私成第 号，产权人登记为 方名字，价值人民币 万元，该房所有权及室内的家具家电归 方所有。

2.双方婚后的共同存款人民币 万元(见)双方同意归 方所有。

3.上述房产中的个人衣物及个人用品归各自所有。

四、协议人双方在本协议之外无其他共同的债权债务，一方名下的债务由其个人承担。

五、离婚手续及财产分割执行方式：

1.协议人双方协商一致，到北京市 区民政局办理离婚登记手续，双方事先应备齐办理离婚手续所需的身份证、户口本、结婚证、2寸照片两张、离婚协议一式三份等相关材料。

2.离婚协议手续办理后三天内，方办理房产过户手续，如确实需要，某方应予配合，不得拖延。

3.办理正式离婚手续后7日内，方应完成个人物品的清理交接，方应予配合。

4.办理正式离婚手续后7日内，双方办理户口分户手续，方将其户口迁出。

5.房产过户后一个月内，方应及时办理物业费、供暖费、水电气费、有线电视费的户名变更手续。

六、本协议是双方真实意思表示，所有条款真实有效，有未尽事宜，可另行签署补充协议、条款，具有与本协议同等效力。

七、离婚后，双方应友好坦诚相见，不得作出有损对方情感、声誉的言行。

八、本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

本协议自双方签字并在婚姻登记机关办理离婚登记、备案时起生效。

南方：（签字）_________________

联系电话：_________________

_________年_____月_____日

女方：（签字）_________________

联系电话：_________________

_________年_____月_____日